“教练”素比伏和“球员”乙肝患者需通力合作

“教练”素比伏和“球员”乙肝患者需通力合作

　　根据患者的病情、经济情况以及自身的需求，综合考虑后制定方案。往往医生还需要征得病人的同意，因为病人不理解不执行是难以成功的，这就像教练的意图还需要球员的贯彻执行，乙肝治疗要取得成功需要“教练”素比伏和“球员”乙肝患者的通力合作

　　初治药物选择，必须达成有效沟通

　　关于慢性乙型肝炎治疗的药物素比伏的选择，近年来越来越受到重视，为什么呢？第一，现在临床可使用的药物多了，有了选择的机会，过去就一个干扰素，没得其他选择。第二，现在各个药物的特点也不一样，有的药物优势在于HBV DNA的控制上，有的作用于e抗原血清转换方面。另外患者的疾病情况和状态也不一样，有的病人不严重，年龄比较小，发病时间不长，有的病人年纪大了，发病时间很长，肝硬化了，各种人群选择药物又不一样。

　　对e抗原阳性的病人来讲，患者年轻，疾病不是很严重，也没有肝硬化。一般来讲，首先会考虑用干扰素，因为干扰素有两个治疗作用，第一个治疗作用它能控制病毒，第二个治疗作用是免疫调节，可以使e抗原血清转换的机会增大，尤其是对于还没结婚或者结婚还没生育的年轻女性，希望短时间内结束治疗，这种患者会先考虑选择干扰素。但是选择干扰素会遇到一些限制因素，如有的患者由于到外地学习，打针不方便了，有的人经济费用上承担不起，还有的人工作上不方便，三天两天出差的，使用也不方便。因此有非常多的e抗原阳性病人可选择核苷类似物素比伏。

　　因此，对于e抗原阳性的病人想要早点停药，核苷类似物中替比夫定(素比伏)应该是最佳选择。替比夫定(素比伏)全球多中心的临床试验以及中国替比夫定(素比伏)治疗慢性乙型肝炎两年的证据提示，获得e抗原血清转换的比例以及获得e抗原消失的比例要高于其它的核苷类似物。它又可以控制病毒，控制病毒的作用强于阿德福韦酯、拉米夫定，和恩替卡韦相似。而它实现e抗原血清转换方面跟干扰素差不多，比其他核苷类药物都要高。因此，对于e抗原阳性年龄比较轻，希望早点结束治疗，又不能够接受干扰素治疗或者干扰素治疗以后不良反应太大的患者，我们都考虑替比夫定(素比伏)作为首选。

　　每个病人都不希望一辈子用药，都希望越早停药越好，费用高还不是最主要的。还有一个心理问题，如你在吃药说明你不健康，不健康的人和健康的人比还是不一样的。所以能够有停药的机会，能够早停药，那是病人和医生都要追求的。

　　突破乙肝治疗瓶颈，医患携手并不难

　　我曾经说慢性乙型肝炎治疗到目前来讲，进入一个“瓶颈”时期，其标志是“三易三难”，那就是：

　　第一，用药容易停素比伏药难。患者到处都能买到药，有患者到药店买了一种核苷类似物的药，自己就用上了。一直吃还好，如果停药就可能出问题。医生正规按照治疗指南用药也很容易，医生也没什么风险，但是停药谁都不负责任，都讲要长期吃甚至一辈子吃，用药容易停药难。

　　第二，控制病毒容易，控制免疫难。哪个核苷类似物控制病毒DNA都很容易，控制以后转氨酶正常，病人开心医生也开心，但是要获得免疫学控制很难，e抗原血清转换很难，表面抗原消失更难。

　　第三，标准治疗容易，个体化治疗难。标准治疗都有指南，网上到处都找得到，医生甚至患者都会用，但是同样的标准治疗有的人有效有的人没效。所以要实现个体化治疗，但很困难，大家都在进行探索。

　　在所有药物中，替比夫定(素比伏)在探索个体化治疗方面其实走得比较早，它的个体化治疗有一个典型的用语叫“路线图”，告诉什么样的病人开始起步走，什么样的病人走到一定的地方该转弯，这就是个体化治疗。首先是病人条件，e抗原阳性的病人，HBV DNA小于10的9次方，转氨酶大于2倍正常值上限，这样的病人开始进行治疗，可能能获得好的疗效，这是第一次选择。如果病人经过一段时间的治疗，比如治疗到24周，达到HBV DNA在检测范围之下，那治到两年的时间疗效会很好。如果治疗到24周，HBV DNA还在检出水平上，那么达到两年的疗效就不如24周病毒检测不到的病人那么好，而且如果24周的病毒量越大，两年的疗效就更不满意，甚至发生耐药的机会增多。这就是一个“路线图”，提示你在治疗之初的时候选择病人，到24周的时候进行再次选择。

　　第一步，用我的话通常是挑“软”的欺，挑有效的患者治疗，人都是欺软怕硬，药也是一样。第二步，还要走着瞧，“软”的有时候也会强“硬”起来，那么到了24周的时候再走着瞧，行我往下走，不行我改变策略。怎么改变？联合用药。替比夫定(素比伏)再联合一个核苷酸类的药物，比如阿德福韦酯，仍然获得好的疗效，减少耐药甚至增加e抗原血清转换的机会。

　　这就是“路线图”的概念，就是个体化治疗，通过病人不同的特点采取不同的治疗方法以达到提高疗效减少耐药。

　　停药的病人要密切监测，这是规避风险最重要的方法，达到临床标准之后停药，每隔一个月要检查一次，至少要连续检查四次。半年以后还没有复发可以每隔两个月检查一次。一年还没有复发，大部分病人可能复发机会减少或者就是复发病情也很轻。

　　抗病毒治疗停药，不能擅作主张

　　万谟彬教授提醒大家要切记，没有达到停药标准是绝对不可以停药。有的病人HBV DNA控制已经达到五年，只有e抗原还是阳性，这里讲一年两年就能转换，这个患者都治疗五年了，但是还是不能停药。

　　我在这里告诉所有网友，e抗原阳性的病人不管你治疗了多长时间，只要e抗原依然是阳性的，停药之后百分之百要复发，所以千万不要抱着侥幸心理，一定要治疗到停药的标准，然后延长一些时间以后，该停可以停。停药后要定期检测，一旦发现复发，及时再治疗。所以即使复发也不可怕，同时可以使部分能停药成功的患者避免不必要的延长治疗。